Jak zebrać wywiad lekarski?

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Jak tworzyć historię ...

Historia choroby to dokument, w którym zapisana jest historia biologiczna danej osoby. Prawie każde spotkanie personelu medycznego z pacjentem wymaga zebrania wywiadu medycznego. Poziom szczegółowości wywiadu lekarskiego zależy od stanu pacjenta i od tego, czy czas jest czynnikiem kluczowym. Jeśli jest czas na zebranie pełnego wywiadu, może on obejmować pierwotny, wtórny i trzeciorzędowy wywiad dotyczący pierwotnej dolegliwości, przegląd objawów występujących u pacjenta oraz wywiad chorobowy z przeszłości.

Chociaż każdy kraj, miasto, instytucja czy lekarz ma swój własny sposób zbierania wywiadu medycznego, istnieją ogólne kroki, które powinien podjąć każdy pracownik służby zdrowia, który chce zebrać dobry wywiad medyczny.

1. dane podstawowe

Zapisz imię i nazwisko pacjenta, wiek, wzrost, wagę i główne dolegliwości.

2. zebrać historię pierwotną

Poproś pacjenta o rozwinięcie głównej skargi (skarg). W szczególności należy zapytać o wszystko, co dla pacjenta było niejasne lub niezrozumiałe.

Uzyskaj konkretne dane liczbowe, np. jak długo pacjent odczuwa objawy lub jak silny jest jego ból w skali od 0 do 10.

Zapisuj jak najdokładniej to, co mówi pacjent. Nie należy dodawać własnej interpretacji do tego, co się słyszy.

3. Rozwiń historię wtórną

W tym miejscu należy zapytać o wszelkie objawy występujące u pacjenta, które są związane z dolegliwościami podstawowymi. Objawy towarzyszące są często kluczem do postawienia prawidłowej diagnozy.

Pacjent może nie zdawać sobie sprawy z tego, że objawy towarzyszące są związane z dolegliwościami podstawowymi, a nawet może nie być w stanie ich dostrzec jako objawów. Aby wypełnić tę część wywiadu medycznego, będziesz musiał zinterpretować to, co usłyszysz.

4. Weźmy historię trzeciorzędową

Dotyczy to wszystkiego w historii choroby pacjenta, co może mieć związek z obecną chorobą podstawową. Na tym etapie można być już dość pewnym diagnozy, więc można skupić się na konkretnych problemach lub wydarzeniach, które ją potwierdzają.

5. Obejmuje przegląd objawów.

Jest to po prostu lista wszystkiego, co zdaniem pacjenta może nie być normalne, z podziałem na obszary ciała. Najlepiej jest pamiętać o liście obszarów ciała podczas zadawania pytań pacjentowi, aby nie zapomnieć zapytać o każdy z nich. Zapytaj o te obszary:

• Ogólny stan zdrowia: głównie osłabienie, brak łaknienia, utrata masy ciała (ile kg w jakim czasie), gorączka, pocenie się.
• Układ sercowo-naczyniowy: ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, napadowa duszność nocna itp.
• Układ oddechowy: duszność, kaszel, odkrztuszanie, śluz, ból w klatce piersiowej.
• Układ mięśniowo-szkieletowy: ból kończyn, stawów.
• Układ pokarmowy: nudności, wymioty, zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunka/zaparcia), stolce, bóle brzucha, dysfagia.
• Układ moczowy i narządy płciowe: zmiany w oddawaniu moczu, kolor i właściwości moczu, częstość oddawania moczu.
• Objawy neurologiczne lub okulistyczne: ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, słuchu, utrata siły/wrażliwości.
• Układ odpornościowy, limfatyczny i endokrynologiczny.
• Wszystkie inne, które przychodzą mi na myśl.

6. Przeprowadzenie wywiadu z pacjentem w celu zebrania historii choroby

Są to podstawowe informacje o wszystkim, co ma związek ze zdrowiem pacjenta, a nie tylko o aktualnej dolegliwości podstawowej. Powinien on zawierać co najmniej następujące informacje, ale należy być przygotowanym na zapisanie wszelkich istotnych informacji, jakie może przekazać pacjent:

• Alergie i reakcje na leki.
• Aktualnie przyjmowane leki, w tym leki bez recepty.
• Obecne i przebyte choroby lub stany medyczne bądź psychiatryczne.
• Hospitalizacje w przeszłości
• Stan uodpornienia
• Używanie tytoniu, alkoholu lub narkotyków rekreacyjnych.
• Stan rozrodczy (w przypadku kobiet), w tym data ostatniej miesiączki, ostatniego badania ginekologicznego, ciąż i metody antykoncepcji.
• Stan rodzinny, w tym, czy pacjent jest żonaty, z kim mieszka i inne relacje. Należy uwzględnić pytania dotyczące aktywności seksualnej i aktualnego wywiadu z pacjentem.
• Zawód, zwłaszcza jeśli wiąże się z narażeniem na kontakt z materiałami niebezpiecznymi.

Przykładowa historia choroby

Powiązane artykuły:

Dlaczego warto korzystać z oprogramowania do obsługi historii choroby 2.

2. Jak założyć dokumentację medyczną w Kolumbii

3. Jak sporządzić dokumentację medyczną w Meksyku

4. Jak przeprowadzić psychologiczny wywiad lekarski

5. Jak zebrać wywiad pediatryczny?